Vektis - Verklaring UBO:

Verklaring UBO

Door het invullen en verstrekken van deze gegevens verklaart u dat:

u de gegevens juist en naar waarheid hebt ingevuld,
u bekend bent met het doel waarvoor deze gegevens worden verzameld zoals vermeld in de begeleidende mailing,
u bekend bent met het feit dat Vektis deze gegevens verzamelt ten behoeve van de zorgverzekeraars,
u zelf verantwoordelijk bent om zorgverzekeraars op de hoogte te stellen van wijzigingen van de UBO,
u bevoegd bent om deze informatie te verstrekken.

Heeft u verdere vragen over de UBO uitvraag van Vektis? Bekijk dan onze FAQ Aanleveren Ultimate Benificial Owner (UBO).

Als uw organisatie een rechtspersoon is:

Volledige naam van uw organisatie:

AGB-code:

Kamer van Koophandel nummer:

Ander Kamer van Koophandel nummer:

Rechtsvorm:

Plaats van vestiging:

Contactpersoon voornaam:

Contactpersoon tussenvoegsel(s):

Contactpersoon achternaam:

Functie:

Tabel 1: gegevens van de UBO’s

Gegevens van alle UBO’s met een belang van meer dan 25% of, indien bij VVE of andere Vereniging, Stichting of Kerkgenootschap niet aanwezig, de gegevens van de bestuurders.

Geboortedatum

Direct (%)

Indirect (%)

Meer UBO's toevoegen

Tabel 2: gegevens van de pseudo UBO’s (als tabel 1 niet ingevuld kan worden)

Wanneer het niet mogelijk is een persoonlijke UBO vast te stellen vragen wij u onderstaande tabel in te vullen met de gegevens van het hoger leidinggevend personeel: minimaal de Chief Executive Officer (CEO) en Chief Financial Officer (CFO).

Meer pseudo UBO's toevoegen