Verklaring UBO

Door het invullen en verstrekken van deze gegevens verklaart u dat:
  • u de gegevens juist en naar waarheid hebt ingevuld,
  • u bekend bent met het doel waarvoor deze gegevens worden verzameld zoals vermeld in de begeleidende mailing,
  • u bekend bent met het feit dat Vektis deze gegevens verzamelt ten behoeve van de zorgverzekeraars,
  • u zelf verantwoordelijk bent om zorgverzekeraars op de hoogte te stellen van wijzigingen van de UBO,
  • u bevoegd bent om deze informatie te verstrekken.
Heeft u verdere vragen over de UBO uitvraag van Vektis? Bekijk dan onze FAQ Aanleveren Ultimate Benificial Owner (UBO).

Als uw organisatie een rechtspersoon is:

Volledige naam van uw organisatie:
AGB-code:
Kamer van Koophandel nummer:
 
Ander Kamer van Koophandel nummer:
Rechtsvorm:
Plaats van vestiging:
Contactpersoon voornaam:
Contactpersoon tussenvoegsel(s):
Contactpersoon achternaam:
Functie:

Tabel 1: gegevens van de UBO’s

Gegevens van alle UBO’s met een belang van meer dan 25% of, indien bij VVE of andere Vereniging, Stichting of Kerkgenootschap niet aanwezig, de gegevens van de bestuurders.
 
 
 
 
Geboortedatum
Direct (%)
Indirect (%)

Tabel 2: gegevens van de pseudo UBO’s (als tabel 1 niet ingevuld kan worden)

Wanneer het niet mogelijk is een persoonlijke UBO vast te stellen vragen wij u onderstaande tabel in te vullen met de gegevens van het hoger leidinggevend personeel: minimaal de Chief Executive Officer (CEO) en Chief Financial Officer (CFO).